Отек руки у взрослых: причины и методы лечения
- Отек руки у взрослых: причины и методы лечения
- Связанные вопросы и ответы
- Какие основные причины отека руки у взрослых
- Как отличить травматический отек руки от других видов отеков
- Какие симптомы могут сопровождать отек руки
- Как лечить отек руки в домашних условиях
- Когда необходимо обратиться к врачу при отеке руки
- Может ли отек руки быть признаком серьезного заболевания
- Как предотвратить отек руки
- Как влияет артрит на отек руки
Отек руки у взрослых: причины и методы лечения
При различных патологиях отеки выглядят по-разному. Одни возникают утром, другие к вечеру, третьи присутствуют постоянно. Располагаются они тоже в различных метах – на лице, ногах или руках, в полости живота. Поэтому, если отеки возникают регулярно и не проходят в течение короткого времени, то следует как можно скорее обратиться к врачу. Когда возникают отеки рук и ног, причины могут быть самые разные, как связанные с патологическими процессами в организме, так и не связанные. Возникают они по причине лимофстаза из-за излишней проницаемости сосудов вследствие нарушения водно-солевого обмена, венозной недостаточности или аллергии. Наиболее частые причины отеков это:
• излишняя тучность;
• менструации;
• излишние перегрузки;
• нарушение жирового обмена;
• бессонницы;
• стресс;
• излишнее употребление спиртных напитков;
• реакция на чуждый организму пищевой продукт;
• травмы руки или ноги;
• беременность, особенно на последних сроках;
• употребление большого количества соли;
• солнечные ожоги.
Отеки могут быть и менее симптомами и менее безобидных состояний:
• изменение гормонального баланса;
• нарушение обмена веществ;
• кардиологические заболевания;
• почечные болезни;
• цирроз печени;
• варикозная болезнь.
Заболевания, при которых возможны отеки конечностей
Когда возникают отеки рук и ног, причины должен рассматривать врач. Сами по себе руки отекают редко, в основном, если это не местная аллергическая реакция, травма или длительное неудобное положение, то, скорее всего, это общий отек тела или конечностей. Другое дело, когда отекают ноги. Это уже может говорить о наличии самых различных заболеваний. И все же нужно, как и в случае, с отеком рук, смотреть общую картину. Чаще всего ноги отекают при:
• варикозном заболевании нижних конечностей,
• тромбозе,
• тромбофлебите,
• почечных болезнях,
• нарушениях обмена веществ,
• болезнях желудочно-кишечного тракта. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и, особенно без назначения врача принимать мочегонные, так как отеки могут быть вызваны патологией почек. И в этом случае на них ляжет огромная нагрузка, с которой они могут и не справиться.
Диагностика отеков конечностей
В нашем медицинском центре всегда можно пройти диагностику всего организма в целом. Это могут быть:
• дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов,
• УЗИ органов и систем,
• прохождение электрокардиограммы,
• и КТ,
• рентгеноскопия и т.д.
У нас многопрофильный центр, поэтому за один день можно пройти сразу большое количество специалистов, а также сдать лабораторные анализы, по которым можно будет установить причины отеков, а врач назначит соответствующее лечение. В нашем центре практикуется исключительно индивидуальный подход к клиентам, поэтому на первичном осмотре врач назначит только необходимые исследования, а по их результатам поставит точный диагноз и составит необходимый для данного заболеваний план терапии. Если причиной отеков является дисфункция конечности или излишне тяжелая работа, негативно влияющая на сосуды, то здесь главным помощником может стать компрессионный трикотаж. Это довольно распространенная причина. Тем не менее, это явление пускать на самотек не следует, так как со временем оно может стать причиной развития варикозной болезни.
Если возник тромб или занесен эмбол, нога отекает по этой причине, то здесь следует обратить внимание на интенсивность процесса, сопровождаемого болью и онемением конечности. В этом случае следует срочно воспользоваться службой экстренной помощи, которая также действует в нашем медицинском центре. Если отеки рук и ног сопровождают беременность, то лучше все-таки обратиться к гинекологу и пройти ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что плод развивается нормально. Особенно, если присутствуют такие тревожные симптомы как: боль, трудности при мочеиспускании, резкое ухудшение зрения, так как это может привести к эклампсии у беременных.
Связанные вопросы и ответы:
Вопрос 1: Какие причины могут вызвать отек руки у взрослого
Отек руки у взрослого может возникнуть по разным причинам. Одна из самых распространенных – это травма, например, ушиб, растяжение связок или перелом. Также отек может быть вызван укусом насекомого, аллергической реакцией или инфекцией, такой как cellulitis. В некоторых случаях отек руки может быть связан с проблемами сосудов или сердечно-сосудистой системы, например, при варикозе или сердечной недостаточности. Еще одной причиной может быть нарушение оттока лимфы, что приводит к лимфедему. Важно обратить внимание на дополнительные симптомы, чтобы правильно определить причину.
Вопрос 2: Какие симптомы могут сопровождать отек руки
Отек руки может сопровождаться различными симптомами, которые помогают определить его причину. Часто отек сопровождается болью или дискомфортом в области руки. Может возникнуть покраснение кожи, особенно если отек вызван инфекцией или аллергической реакцией. В некоторых случаях отек может быть так сильным, что ограничивает подвижность руки. Также возможно появление отека на других частях тела, если причина системного характера. Стоит обратить внимание на дополнительные симптомы, такие как повышенная температура, озноб или затруднение дыхания, которые могут указывать на более серьезные состояния.
Вопрос 3: Какая первая помощь может быть оказана при отеке руки
При отеке руки важно оказать правильную первую помощь, чтобы облегчить состояние и избежать осложнений. Во-первых, руку нужно поднять над уровнем сердца, чтобы уменьшить приток крови и отек. можно приложить холод к пораженному участку, например, лед, завернутый в ткань, на 15-20 минут. Также рекомендуется использовать компрессионную повязку, чтобы ограничить отек. Если есть боль, можно принять обезболивающее, например, ибупрофен. Однако важно не заниматься самолечением и как можно скорее обратиться к врачу для правильной диагностики и лечения.
Вопрос 4: Какие осложнения могут возникнуть при отеке руки, если не лечить
Если отек руки не лечить, могут возникнуть серьезные осложнения. Одним из возможных осложнений является инфекция, которая может распространиться на другие части тела и привести к сепсису. Также отек может вызвать нарушение кровообращения, что может привести к некрозу тканей. В некоторых случаях отек может быть симптомом более серьезного заболевания, например, сердечной недостаточности или почечной болезни, которые требуют немедленного лечения. Кроме того, длительный отек может привести к ограничению подвижности руки и снижению качества жизни. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу.
Вопрос 5: Как диагностируют отек руки у взрослого
Диагностика отека руки у взрослого начинается с осмотра и сбора анамнеза. Врач может спросить о травмах, аллергии, других заболеваниях и лекарствах, которые принимает пациент. Далее могут быть назначены лабораторные анализы крови и мочи, чтобы проверить на наличие инфекции или воспаления. В некоторых случаях требуется УЗИ или рентген, чтобы оценить состояние сосудов и костей. Если есть подозрение на аллергическую реакцию, может быть проведен аллергический тест. В тяжелых случаях может быть назначена МРТ для более детального исследования тканей руки.
Вопрос 6: Как лечат отек руки у взрослого
Лечение отека руки у взрослого зависит от причины. Если отек вызван травмой, может быть назначено обезболивающее и физиотерапия. При инфекции обычно назначаются антибиотики, а в тяжелых случаях – госпитализация. Если отек связан с аллергической реакцией, назначаются антигистаминные препараты и, при необходимости, гормональные препараты. В случае проблем с сосудами или сердечно-сосудистой системой лечение направлено на устранение основного заболевания. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, при абсцессе или серьезной травме. Важно следовать рекомендациям врача и не заниматься самолечением.
Вопрос 7: Как предотвратить отек руки у взрослого
Предотвратить отек руки у взрослого можно, соблюдая несколько простых правил. Во-первых, важно избегать травм, носить защитные перчатки при работе или спорте. Также стоит защищаться от укусов насекомых, используя репелленты. Если есть склонность к аллергии, нужно избегать контакта с аллергенами и своевременно принимать антигистаминные препараты. При наличии хронических заболеваний, таких как сердечная недостаточность или почечная болезнь, важно регулярно наблюдаться у врача и принимать назначенные препараты. Кроме того, полезно следить за своим питанием, ограничивая потребление соли и поддерживая водный баланс.
Какие основные причины отека руки у взрослых
Что делать, если кисть опухла? Не знаете, куда обратиться? В медицинском центре «Стопартроз» квалифицированный медицинский персонал установит причину данного симптома и назначит правильное лечение.
Опухают суставы кисти рук, причины
Одной из самых явных причин образования опухоли на кисти руки является какое-либо механическое вмешательство. Таким повреждением может быть:
вывих лучезапястного сустава ;
перелом костей кисти;
регулярные перенапряжения кистей рук.
При этом отек кисти сопровождается ограничением подвижности в суставе, болевыми ощущениями постоянного характера или резкими болями. При наличии таких симптомов нужно сразу обратиться за помощью. В клинике «Стопартроз» специалисты проведут необходимые диагностические процедуры и выяснят истинную причину заболевания.
Так, клиника оснащено современной диагностической аппаратурой:
2.Электрокардиограф.
3. Рентген.
4.Допплерография суставов.
В лаборатории будут взяты и сделаны все необходимые анализы – общие анализы мочи, гормональный уровень, аллергопробы, биохимия крови. Набор диагностических исследований назначает лечащий доктор.
Комментирует врач-ортопед Холиков Тимур Вячеславович:
Если кисть руки опухла и болит, но механических причин к этому нет, то возможно, причиной тому являются серьезные заболевания внутренних органов и систем, например, заболевания сердца, кровеносной системы. Во время консультации в первую очередь доктор проведет визуальный осмотр на предмет исключения кожных повреждений, нарушений связочного аппарата, мышц и костей.
Иногда причиной того, что сустав кисти руки опух, может укус насекомого (комар, оса), пищевая аллергия, контакт с растительными и животными аллергенами, реакция на ингредиенты косметических средств.
Как отличить травматический отек руки от других видов отеков
Отечный синдром является важным симптомом многих заболеваний органов и системы регуляции и по своему виду часто служит для дифференциальной диагностики заболеваний, вызвавших отечный синдром. Различают местный (локальный) отечный синдром, связанный с нарушением баланса жидкости в ограниченном участке тела или органе, и общий отечный синдром, как проявление положительного баланса жидкости во всем организме. По заболеванию, вызвавшему развитие отека, различают: сердечные, почечные, портальный (асцит), лимфостатический, ангионевротический и др.
Как отдельную форму выделяют отек легких, отек и набухание головного мозга, отек гортани, гидроторакс, гидроперикард и др., представляющие угрозу для жизни или по осложнениям, так как отеки легко подвергаются инфицироваванию.
Преимущественная локализация и характер отёков имеют особенности при различных заболеваниях, что используют для их дифференциальной диагностики.
- Заболевания сердца
- Гипопротеинемия
- Венозные отёки
- Лимфатические отёки
- Травматические
- Эндокринные
- Микседема.
- Жировой отечный синдром.
- Нейрогенный отечный синдром
- Идиопатический отечный синдром (болезнь Пархона).
- Гипоталамический отечный синдром.
- Трофэдема Межа.
- Комплексные регионарные боли (рефлекторная симпатическая дистрофия).
- Ятрогенные (лекарственные)
- Гормоны (коргакостероиды, женские половые гормоны).
- Гипотензивные препараты (алкалоида раувольфии, апрессин, метилдофа, бета-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых каналов).
- Противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин).
- Другие препараты (ингибиторы МАО, мидантан).
Какие симптомы могут сопровождать отек руки
Отек левой кисти руки может быть вызван различными причинами, такими как травма, воспаление, циркуляционные проблемы или хронические заболевания. Для того чтобы справиться с отеком левой кисти руки, необходимо определить его причину и применить соответствующие методы лечения.
Причиной отека левой кисти руки может быть травма. В случае травмы необходимо обратиться к врачу, который проведет осмотр и определит дальнейшее лечение. Обычно в таких случаях назначаются препараты для снятия воспаления и боли, а также рекомендуются меры реабилитации, включающие физиотерапию и специальные упражнения.
Воспаление также может быть причиной отека левой кисти руки. В этом случае необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы выяснить причину воспаления и назначить соответствующее лечение. Обычно используются противовоспалительные лекарства, а в некоторых случаях может потребоваться антибиотикотерапия.
Циркуляционные проблемы также могут вызывать отек левой кисти руки. В этом случае рекомендуется обратиться к врачу, чтобы провести дополнительные исследования и выяснить причину нарушения кровообращения. Обычно назначаются сосудистые препараты и рекомендуется регулярная физическая активность для улучшения кровообращения.
Хронические заболевания, такие как артрит или артроз, также могут быть причиной отека левой кисти руки. В этом случае необходимо обратиться к врачу-ревматологу или ортопеду, чтобы определить диагноз и назначить соответствующее лечение. Обычно используются противовоспалительные и противоартритные препараты, а также физиотерапия для улучшения суставной подвижности.
Важно помнить, что самостоятельно диагностировать и лечить отек левой кисти руки не рекомендуется. В случае отека левой кисти руки необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики и определения причины отека.
Как лечить отек руки в домашних условиях
Когда возникают отеки рук и ног, причины должен рассматривать врач. Сами по себе руки отекают редко, в основном, если это не местная аллергическая реакция, травма или длительное неудобное положение, то, скорее всего, это общий отек тела или конечностей. Другое дело, когда отекают ноги. Это уже может говорить о наличии самых различных заболеваний. И все же нужно, как и в случае, с отеком рук, смотреть общую картину. Чаще всего ноги отекают при:
• варикозном заболевании нижних конечностей,
• тромбозе,
• тромбофлебите,
• почечных болезнях,
• нарушениях обмена веществ,
• болезнях желудочно-кишечного тракта. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и, особенно без назначения врача принимать мочегонные, так как отеки могут быть вызваны патологией почек. И в этом случае на них ляжет огромная нагрузка, с которой они могут и не справиться.
Диагностика отеков конечностей
В нашем медицинском центре всегда можно пройти диагностику всего организма в целом. Это могут быть:
• дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов,
• УЗИ органов и систем,
• прохождение электрокардиограммы,
• и КТ,
• рентгеноскопия и т.д.
У нас многопрофильный центр, поэтому за один день можно пройти сразу большое количество специалистов, а также сдать лабораторные анализы, по которым можно будет установить причины отеков, а врач назначит соответствующее лечение. В нашем центре практикуется исключительно индивидуальный подход к клиентам, поэтому на первичном осмотре врач назначит только необходимые исследования, а по их результатам поставит точный диагноз и составит необходимый для данного заболеваний план терапии. Если причиной отеков является дисфункция конечности или излишне тяжелая работа, негативно влияющая на сосуды, то здесь главным помощником может стать компрессионный трикотаж. Это довольно распространенная причина. Тем не менее, это явление пускать на самотек не следует, так как со временем оно может стать причиной развития варикозной болезни.
Если возник тромб или занесен эмбол, нога отекает по этой причине, то здесь следует обратить внимание на интенсивность процесса, сопровождаемого болью и онемением конечности. В этом случае следует срочно воспользоваться службой экстренной помощи, которая также действует в нашем медицинском центре. Если отеки рук и ног сопровождают беременность, то лучше все-таки обратиться к гинекологу и пройти ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что плод развивается нормально. Особенно, если присутствуют такие тревожные симптомы как: боль, трудности при мочеиспускании, резкое ухудшение зрения, так как это может привести к эклампсии у беременных.
Когда необходимо обратиться к врачу при отеке руки
Наверняка, каждый человек хотя бы один раз в жизни сталкивался с такой проблемой как отечность. Особенно характерно это явление для женщин, ведь принято считать, что отеки появляются из-за избытка воды в организме. И именно женщины, следя за своей фигурой, потребляют избыточное количество жидкости, которая помогает выводить токсины и шлаки из организма. Поэтому, чтобы не возникало отеков, нужно уменьшить потребление жидкости, при этом, не допустив обезвоживания. Вообще проблема отечности носит довольно серьезный характер, и если у вас появился отек рук и ног , то это говорит о некоторых неполадках со здоровьем, которые необходимо срочно решать. Отечность может служить сигналом, который должен заставить вас обратиться к врачу и выявить причины этого недуга. В первую очередь, это необходимо для того, чтобы предотвратить развитие более серьезных заболеваний, которые и спровоцировали появление отеков рук и ног .
Причины, по которым появляется отек рук и ног
Что касается причин отечности конечностей, то их может быть огромное множество, причем, они могут быть вызваны как простым пристрастием к потреблению большого объема жидкостей, вредными привычками так и серьезными сбоями в организме. Самая распространённая причина отечности конечностей кроется в проблемах со стороны вен и сосудов.
Почему появилась отечность в руках и ногах?
Основаниями для появления отека рук и ног могут быть следующие причины:
• синдром верхней полой вены;• проблемы с капиллярами;• болезни неврологического характера;• тромбоз глубоких вен;• опухоли вен;• поражение лимфатических сосудов;• острая травма в области рук, ног;• варикозное расширение вен.
Может ли отек руки быть признаком серьезного заболевания
Провоцируются специфической либо неспецифической болезнетворной микрофлорой. Наряду с опуханием, болью, покраснением, местной гипертермией зачастую сопровождаются общими симптомами: лихорадкой, ознобами, слабостью, разбитостью, синдромом интоксикации. Выделяют следующие виды инфекционных артритов:
- Неспецифический гнойный . Бактериальный артрит, как правило, поражает один крупный сустав ноги: коленный, тазобедренный, голеностопный. Опухание нарастает, сочетается с резкими дергающими болями, общей гипертермией, другими признаками воспаления. Возможно быстрое разрушение суставных поверхностей.
- Вирусный . Припухлость и боли умеренные либо незначительные, мигрирующие. Симптомы сохраняются в течение нескольких недель либо месяцев, исход благоприятный.
- Грибковый. Развивается на фоне нарушений иммунитета. Отмечается склонность к длительному течению, разрушению близлежащей кости, образованию свищей, формированию анкилоза.
- Гонококковый. Отекают голеностопный, коленный, локтевой суставы, иногда – кисти рук. На коже, слизистых оболочках появляются множественные высыпания. Проявления урогенитальной инфекции (уретрита, цервицита) могут быть сглаженными или отсутствовать.
- Сифилитический. Наблюдается как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. Выявляется симметричное поражение обоих коленных суставов, рецидивирующие синовиты. Возможно формирование дактилита с опуханием, последующей деформацией пальцев рук.
- Туберкулезный . Протекает хронически, поражает один из крупных суставов руки либо ноги. Опухание вначале выражено незначительно, в последующем прогрессирует из-за синовитов, образования холодных абсцессов.
- Бруцеллезный. Отек небольшой, дополняется кратковременными болями. Отмечаются ярко выраженные симптомы инфекционного заболевания: лихорадка, проливные поты, ознобы, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.
Как предотвратить отек руки
Виновник аллергического и псевдоаллергического ангиоотёка — вещество гистамин, которое выделяется из тучных клеток. Тучные клетки присутствуют в большинстве тканей организма: коже, слизистых желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, конъюнктиве глаз, поэтому и отёки могут быть разной локализации.
Аллергический ангиоотёк — это иммуннная реакция I типа (реагиновый, или IgE-зависимый тип). После первого знакомства с аллергеном (пищей, пыльцой, эпителием животных и др.) в организме аллергика образуются антитела (иммуноглобулин Е). Когда аллерген повторно попадает в организм, он взаимодействует с образовавшимся антителом, из-за этого тучные клетки раздражаются и выбрасывают из себя гранулы, содержащие гистамин и другие воспалительные вещества. Этот процесс называется дегрануляцией.
Тучная клетка выбрасывает гистамин
Высвобождение гистамина увеличивает местный кровоток и проницаемость стенки кровеносных сосудов. Плазма крови выходит из сосудов, и возникает отёк. Также гистамин действует на специальные рецепторы на клетках сосудов и мышц, что вызывает зуд и покраснение кожи и слизистых.
Гистамин влияет на дыхательную, желудочно-кишечную и сердечно-сосудистую систему. Это может проявляться сужением бронхов (бронхоспазмом) с возникновением кашля и удушья, снижением артериального давления, потерей сознания, рвотой, болями в животе, жидким стулом и др.
При пвседоаллергическом отёке вещества, вызывающие воспаление (гистамин и др.), появляются неиммунным путём: попадают в организм с продуктами питания, выделяются в избытке или медленно выводятся из-за нарушения обмена этих веществ.
Как влияет артрит на отек руки
Лечение ушиба кисти руки при падении проходит в домашних условиях. В больницу следует обратиться для того, чтоб определить вид травмы и убедиться в целостности костей. Далее лечение протекает по общей схеме и может занимать от нескольких дней до нескольких недель. В отличие от переломов, ушибы не требуют жесткой фиксации. Однако, для уменьшения болезненных ощущений в движении, а также при диагностике растяжений мышц стоит воспользоваться эластичным бинтом. Его фиксируют так, чтоб он закрывал кисть и запястный сустав, при этом его запрещено затягивать туго и рекомендуется снимать в течение дня. Общая длительность ношения бандажей – до 10 дней и более.
Основа лечебной тактики при ушибах – это медикаментозная терапия. Это преимущественно препараты для наружного применения, которые принадлежат к разным группам и оказывают комплексное воздействие:
- противовоспалительные мази (Диклофенак) – ускоряют процессы регенерации тканей, снимают отечность;
- обезболивающие средства (Нурофен) – эти компоненты часто присутствуют в составе комплексных препаратов против ушибов;
- лекарства для быстрого рассасывания синяков (гепариновая мазь) – разжижают кровь, тем самым препятствуют образованию крупных гематом.
После снятия острого воспаления полезно использование согревающих компрессов. Самый простой рецепт – это камфорное масло, которое можно втирать в кожу. Можно также приготовить комплексную растирку, в состав которой будет входить несколько капель йода, камфорное масло и камфорный спирт. Средство разбавляют водой в соотношении 1:5 непосредственно перед использованием. Стоит проверить реакцию кожи на такое лекарство на здоровом участке кожи: если повреждена правая рука – вначале нанести небольшое количество жидкости на левую.
Внимание! Разогревающие компрессы, противовоспалительные и обезболивающие средства применяют только на неповрежденных участках кожи. Если присутствуют порезы, их обрабатывают перекисью водорода, а также мазями с содержанием антибиотиков (Левомеколь).
Следующий этап лечения ушибов – это восстановление подвижности конечности. Эти мероприятия можно проводить с первого дня после травмы. Они включают массаж и простые физические упражнения: сгибание и разгибание запястья и пальцев руки, а также вращение кисти. По возможности стоит пройти курс физиотерапии: воздействие ультрафиолета, УВЧ, магнитного излучения и других разновидностей положительно сказывается на скорости регенерации тканей.
Повязка на кисть накладывается для снижения нагрузки, а также для уменьшения болевых ощущений.
В народной медицине также есть несколько методов лечения ушибов, которые можно применять в домашних условиях. Самыми эффективными из них станут:
- бодяга – порошок, полученный из водорослей, обладает способностью быстро рассасывать гематомы;
- сырой картофель и кашица из него в виде компресса – противовоспалительное средство;
- смесь из уксуса, воды и подсолнечного масла – можно использовать в качестве как охлаждающего, так и разогревающего компресса;
- солевые ванночки – также полезны при лечении воспалительных процессов.
Хирургическое лечение при ушибах не проводится. Исключение составляют запущенные случаи, при которых под кожей остаются крупные гематомы. Вокруг запекшейся крови образуется капсула – она препятствует рассасыванию синяков. Кроме того, такие образования склонны к нагноению. Их вскрывают для удаления содержимого и проводят дезинфекцию раны, на которую затем накладывают шов.
Ушиб кисти – это травма, которая не представляет опасности для функциональности конечности. В большинстве случаев он проходит за 1–3 недели, у ребенка процесс будет протекать быстрее. Однако лечить такие повреждения также необходимо, соблюдая все рекомендации врача. В противном случае остается риск проявления осложнений: образования и нагноения крупной гематомы, развития спаечного процесса и снижения работоспособности конечности.